En France, il existe quatre composantes dans le système de sécurité sociale, dont la branche famille, la branche vieillesse, la branche accidents et la branche maladie. C’est cette dernière qui nous intéresse parce qu’elle est sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie. Notons que c’est l’employeur qui s’occupe du paiement des cotisations d’assurance maladie en fonction des salaires octroyés.
La notion de la Caisse nationale d’assurance maladie
D’une manière générale, la Caisse nationale de l’assurance maladie des salariés est en charge des branches maladie et accidents du travail et maladies professionnelles dans la sécurité sociale. L’assurance maladie établit les orientations stratégiques dans le domaine de la santé et pilote les organismes chargés de leur exécution sur le terrain. Il faut noter que dans les départements, il y a les caisses primaires d’assurance maladie. Et dans les régions, les caisses d’assurance retraite de la santé au travail ou CARSAT. Malgré la restriction de leurs missions en la matière au cours de l’année 2010 au profit des Agences régionales de santé, cette dernière contribue toujours à l’application des directions de l’assurance maladie dans les secteurs de l’action sociale, de la tarification et de la prévention des risques professionnels. Sachez qu’au niveau national, la caisse gère le régime d’assurance maladie des ressortissants concernés. Quant au niveau régional, départemental et local, elle assure seulement l’intermédiaire entre l’assuré et son régime d’assurance.
Les différents régimes existants
Il est important de savoir que comme sur benoit-avocat.com, le rattachement de chaque individu à un régime social déterminé se fait par rapport à son statut professionnel. L’affiliation des assurés à une caisse est réalisée dans chaque régime suivant leur lieu d’habitation. En principe, il existe de nombreux régimes dans la Caisse d’assurance maladie. Tout d’abord, il y a le régime général qui permet d’assurer quatre personnes sur cinq et surtout finance les ¾ des dépenses de santé. Il concerne les salariés du privé, les indépendants comme les commerçants, et les étudiants. Ensuite, le régime agricole qui est géré par la Mutualité sociale agricole et couvre tous les salariés et exploitants agricoles. Puis, le régime des expatriés couvre selon son nom l’indique les Français qui se trouvent à l’étranger. Et enfin, les régimes spéciaux qui concernent les fonctionnaires, les mineurs, les marins, les clercs de notaire, les employés de la SNCF, de la RATP, de l’EDF-GDF et autres. Notons que le taux de prise en charge varie en fonction du régime concerné et de la pathologie. Et qu’en général, elle ne rembourse pas la totalité des couts facturés.
Les compétences de la caisse d’assurance maladie
Sur le terrain, les missions de cette caisse commencent dès l’affiliation des assurés jusqu’à leur radiation. Sachez que tout cela passe par les diverses démarches suivantes :
- L’enregistrement du choix du médecin concerné,
- Le contrôle de la conformité du parcours de soins,
- Le traitement des documents de soins,
- Le comptage des remboursements,
- La transmission des décomptes pour réaliser le remboursement des mutuelles,
- La vérification et le dédommagement des arrêts de travail,
- L’approbation des procédures de soins,
- La conception de diverses pièces administratives,
- La mise en œuvre chaque année d’un plan de gestion des risques de santé,
- Et autres.
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